[ 為何好孕總是不來 ] 文／台中榮總過敏免疫風濕科專任主治醫師陳信華
不孕症及反覆性流產是許多女性之夢靨！臨床上常見的原因包括：一、染色體異常，二、子宮或子宮頸結構異常，三、荷爾蒙失調，四、感染，五、環境及藥物因素。但是有些女性即使無上述情形，仍然不明原因地經歷多次的試管嬰兒療程失敗或反覆性流產。本文將淺談造成不明原因之不孕症及反覆性流產之免疫因素及治療方法。
都是免疫因子肇的禍？
雖然人工生殖技術越來越進步，但是根據國外統計，即使在最好的生殖醫學中心，試管嬰兒的平均成功率卻只能達到20%～25%而已。其中有一群女性即使做了許多檢查也無法解釋失敗的原因，常常只能歸咎於機率問題或是年齡太大。
根據國外統計，可能有高達40%的不明原因不孕症及80%的不明原因的反覆性流產是免疫因素造成的。正常的懷孕原本就牽涉到非常複雜的「免疫耐受」機轉，若是這套系統出了問題，或者女性體內有不正常的抗體，都有可能導致懷孕失敗。
導致受孕失敗的抗磷脂抗體症候群
有關免疫和不孕症或反覆性流產相關的研究，在國外已經進行20、30年了，而國內相關的研究則仍然不多。目前確定與懷孕有相關且比較沒有爭議的免疫因素，是抗磷脂抗體症候群引起之懷孕病症。
定義：抗磷脂抗體症候群
間隔6周以上2次於血液中驗出狼瘡抗凝血因子（lupus anticoagulant）或中、高濃度的IgG 及／或 IgM抗心脂抗體（anticardiolipid andibody），加上以下相關臨床項目中任何一項，即可診斷為抗磷脂抗體症候群。
1. 懷孕病症，包括：
a. 連續3次或3次以上於懷孕10週以前發生不明原因的流產。
b. 1次或1次以上正常型態的胎兒，於懷孕10週以後不明原因地死亡。
c. 1次或1次以上正常型態的胎兒，於懷孕34週以前因為嚴重的子癲前症或胎盤功能不良造成早產。
2. 血管栓塞
1次以上任何組織或器官，發生動脈或靜脈或小血管栓塞且無血管壁發炎現象。
Doctor said:
以往認為抗磷脂抗體是藉由造成血栓的機轉，使胎盤功能不良而造成流產、死產或子癲前症，但是後來發現在10週以前的流產通常並未發現胎盤有血栓的現象，因此，目前推測可能是因為抗磷脂質抗體干擾了胎盤形成或引發過度的發炎反應，導致著床失敗或著床不良。目前也有研究發現，抗磷脂抗體可能跟不孕有關。
症狀
臨床上若出現偏頭痛、暫時性黑矇（突然眼前發黑幾秒鐘後即恢復），或皮膚上有網狀青斑（像破掉網子一樣呈暗紫色的斑紋，常於遇冷時出現在手背或大腿前側）等症狀時，宜進一步檢查。
因素篇
5種可能導致受孕困難的免疫異常因素
其他仍在研究中，可能與不明原因不孕症或造成反覆性流產相關的免疫異常及檢驗項目，還包括了以下五大類。
一、夫妻雙方的人類白血球抗原DQ-α(HLA-DQ-α)
早期許多研究發現在不孕或反覆性流產的女性和丈夫的人類白血球抗原DQ-α有較高比例有相同的表現型，可能造成母體無法將胎兒辨識為胎兒，而誤以為是自己的組織發生突變成為腫瘤細胞，因而被自己的免疫系統清除掉。但是此理論目前仍未被證實。
二、抗先生之淋巴球抗體
在母體身上常可以驗到抗先生之淋巴球抗體，目前認為是一種好的「保護性抗體」，可保護胎兒免於受到「不好的抗體」的攻擊。
三、自然殺手細胞的數量及活性
正常的子宮內最多的白血球是自然殺手細胞，但是子宮內的自然殺手細胞和周邊血液的自然殺手細胞不同，除了有避免感染的作用外，對於著床也有很大的幫忙。但是若是子宮內出現過量或功能過強的周邊血類型的自然殺手細胞時，可能就會造成不孕或流產。
目前可以使用流式細胞儀偵測周邊血液的自然殺手細胞的數量，但是偵測自然殺手細胞的活性則較困難，目前國內只有少數研究機構可以做。
四、自體抗體 （如抗核抗體及抗甲狀腺抗體）
五、第一型及第二型胞內細胞激素比值（Th1／Th2 intracellular cytokine ratio）
Doctor said
必須再三強調的是，並非一旦發現上述異常就一定是造成不孕或流產的原因，所以國外也有許多專家認為，以目前醫學研究的證據而言，並不支持上述項目成為常規的檢驗項目，當然更不用談健保局會給付了。另外，若病患確定是血栓引起之流產時，可至血液科檢查是否有凝血方面的異常。
治療篇
免疫相關治療停看聽
目前臨床上使用於免疫相關治療的方法及藥物約有5大類，其中包括阿斯匹靈和肝素、淋巴球免疫療法、免疫球蛋白、類固醇、腫瘤壞死因子拮抗劑等。
一、阿斯匹靈和肝素
前者有抗血小板及擴張血管的功能，後者則是一種抗凝血劑。主要用於抗磷脂抗體症候群造成的反覆性流產，或其他由於先天凝血機能異常造成胎盤血栓的病人身上。
最近發現肝素除了有抗凝血的效果外，也可以減少抗磷脂抗體引起的發炎反應。但是肝素必須每天於皮下施打，易造成局部淤血疼痛。目前健保局只給付在曾經確定有因為血栓問題引起流產的病患身上。
忌：若病人有消化性潰瘍或身體上其他部位有出血情形時不可以使用。
二、淋巴球免疫療法
把丈夫的淋巴球分離出來後，再打入皮下以誘發「保護性抗體」的產生，最近也有研究顯示，這項療法也可以調節過高的Th1／Th2。
忌：但若丈夫有慢性感染的問題，如B或C型肝炎則不適合做，且可能會有過敏反應。
三、免疫球蛋白
這是極為昂貴的血液製劑，好處是具有多種調節免疫的效果，且不會降低免疫力；缺點是極昂貴，一瓶約5,000元左右，而且有少數人特別是免疫球蛋白A缺乏的病人可能會有過敏反應。此外，由於是一種血液製劑，雖然經過處理，還是不能排除病毒感染的可能性。另外則是無法大量生產，常有全球性缺貨的問題，因此一般上仍盡量保留給一些嚴重的自體免疫疾病患者救命用。
目前認為使用免疫球蛋白對有以下情況者可能比較有效：1.次發性反覆性流產（即曾經生過小孩）。2.反覆性流產病患於懷孕前使用。3.多次試管嬰兒失敗且在周邊血液驗出有過高的自然殺手細胞及／或抗甲狀腺抗體時，在下一次試管嬰兒療程時，於受精前使用。
四、類固醇
雖然類固醇被許多人拿來使用，但是目前仍無法證明對不孕症或反覆性流產有療效，且可能帶來的副作用較大，不建議常規性使用。
五、腫瘤壞死因子拮抗劑（如enbrel、humira）
目前仍在研究階段，去年曾在國外醫學會議報導少數個案使用的療效，但因為此類藥物可能會降低免疫力，增加結核菌感染的機會，不宜貿然使用。
Doctor said
雖然免疫問題的發現及相關的治療，為以往不明原因之不孕症及反覆性流產患者帶來一線曙光，但是病患仍應先接受婦產科醫師的詳細檢查後，若仍然發生無法解釋的試管嬰兒療程失敗3次以上或反覆性流產3次以上時，再轉診至免疫風濕科檢查。除非在嚴謹的臨床研究設計下，病患也不宜要求醫師做許多仍在研究階段的免疫檢查及治療。
此外，也不建議病患一窩蜂的透過網路將血液寄至國外作動輒4、5萬的昂貴檢查，因為運送過程的品質好壞及時間長短可能會影響結果，且國人和外國人的正常值可能也不儘相同，會造成判讀上的誤差。然而對國內婦產科醫師及免疫科醫師而言，當務之急應是彼此合作，做更多相關的本土研究，以造福國人。
留言列表
